درخواست جبران خسارت باید حاوی موارد زیر باشد:
الف ـ نام، نام خانوادگی، نام پدر، سن، شغل، میزان تحصیلات، وضعیت تاهل، تابعیت، مذهب، شماره شناسنامه، شماره ملی، تلفن همراه، پست الکترونیکی، کد پستی و نشانی دقیق متقاضی
ب ـ شعبه بازداشت‌کننده و شعبه صادرکننده قرار منع تعقیب یا رای برائت قطعی.
پ ـ مدت بازداشت، میزان و نوع خسارات وارده.
تبصره ـ تصویر مصدق قرار منع تعقیب یا رای برائت باید به ضمیمه اوراق مزبور ارسال گردد. همچنین، چنانچه متقاضی مدارکی داشته باشد می‌تواند به ضمیمه ارسال نماید.