درخواست اعتراض به آرای کمیسیون استانی باید حاوی موارد زیر باشد:
الف ـ در مورد شخص بازداشت شده، مشخصات معترض به شرح مقرر در بند الف ماده 8 آیین‌نامه و در مورد صندوق مشخصات صندوق.
ب ـ شماره و تاریخ دادنامه معترض‌عنه و تصویر مصدق آن.
پ ـ جهات اعتراض و دلایل.
تبصره ـ معترض می‌تواند دلایل و مدارک خود را ضمیمه درخواست نماید.